Sultrapedia.com – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). Tentunya, sebagai langkah konkret memperkuat ekosistem, tata kelola, dan perlindungan konsumen di industri asuransi kesehatan nasional.
Regulasi ini diharapkan menjadi jawaban atas tantangan tingginya inflasi medis global yang juga dirasakan di Indonesia. Melalui aturan ini, OJK mendorong penyelenggaraan asuransi kesehatan yang lebih efisien, terkelola dengan baik, dan berkelanjutan dalam jangka panjang.
SEOJK 7/2025 tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. Melainkan difokuskan untuk produk asuransi kesehatan komersial.
Salah satu poin penting dalam SEOJK 7/2025 adalah penerapan pembayaran bersama, yaitu kewajiban pemegang polis. Tertanggung, atau peserta untuk menanggung minimal 10% dari total klaim atas layanan rawat jalan dan rawat inap.
Batas maksimum pembayaran bersama yang ditetapkan sebesar:
1. Rp300.000 per klaim rawat jalan
2. Rp3.000.000 per klaim rawat inap
Kebijakan ini bertujuan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis yang lebih panjang dan berkualitas. Serta menjaga keterjangkauan premi bagi masyarakat.
OJK menilai mekanisme pembayaran bersama, sebagaimana diterapkan di berbagai negara, dapat meningkatkan kesadaran konsumen dalam penggunaan layanan kesehatan secara bijak. SEOJK ini juga mengatur skema Koordinasi Manfaat (CoB), yang memungkinkan koordinasi pembayaran antara asuransi kesehatan komersial dan JKN.
Jadi, ketika peserta menggunakan layanan di fasilitas kesehatan yang terafiliasi dengan BPJS Kesehatan. Perusahaan asuransi juga diwajibkan memiliki:
1. Tenaga ahli yang mampu, termasuk dokter untuk melakukan analisis medis dan Utilization Review.
2. Dewan Penasihat Medis (Dewan Penasihat Medis).
3. Sistem informasi digital untuk pertukaran data dengan fasilitas kesehatan.
Langkah ini diambil untuk memastikan efektivitas layanan medis dan pengendalian biaya dapat dilakukan berbasis data. Serta memberikan masukan secara berkala kepada penyedia layanan kesehatan.
SEOJK 7/2025 merupakan turunan dari Pasal 3B ayat (3) POJK Nomor 36 Tahun 2024, yang merevisi POJK 69/POJK.05/2016. Aturan ini mulai berlaku pada 1 Januari 2026.
Sementara itu, produk asuransi kesehatan yang telah berjalan tetap berlaku hingga akhir masa tanggungan. Produk yang diperpanjang otomatis dan sudah mendapatkan persetujuan atau dilaporkan ke OJK sebelum aturan ini berlaku, wajib disesuaikan paling lambat 31 Desember 2026.
OJK menegaskan komitmennya untuk terus melakukan pengawasan dan evaluasi atas penerapan aturan ini. Hal itu agar dapat berjalan efektif dan berdampak nyata bagi industri maupun konsumen.
